5 заблуждений о лечении по ОМС: когда пора звонить в свою страховую

Фото: АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

Мы регулярно посещаем поликлиники, проходим диспансеризацию, иногда ложимся в больницу. Все это доступно россиянам бесплатно - по полису ОМС. Однако на практике могут возникать сложности: долгие очереди на прием к врачу или на исследования (УЗИ, МРТ, КТ и т. д.), неэффективность назначенного лечения, вопросы оплаты лекарств в стационаре. В такие моменты мы часто не знаем, как действовать. Возникает вопрос: возможно, мы требуем того, что не предусмотрено по ОМС?

Разберемся вместе со страховой компанией «СОГАЗ-Мед», какие гарантии есть у пациентов и как защитить свое право на своевременную и качественную медицинскую помощь.

Заблуждение 1. При лечении по ОМС у граждан мало прав

Многие пациенты, получающие медицинскую помощь по ОМС, думают, чего ждать от «бесплатного» лечения, на что они имеют право, какие услуги можно получить с полисом ОМС.

Реальность

В системе ОМС у пациентов есть надежный помощник - страховые медицинские организации (СМО). Мнение о том, что их задача сводится лишь к оформлению полисов, ошибочно. Игнорируя роль СМО, люди лишают себя эффективного инструмента защиты своих прав и получения информации о системе ОМС.

Страховщики в системе ОМС выполняют ряд важных функций в интересах пациентов.

• Контролируют качество медицинской помощи в поликлиниках и больницах. Эксперты страховых компаний проводят проверки и экспертизы - как плановые, так и по жалобам пациентов. При этом страховщики выступают независимыми контролерами.

• Обеспечивают круглосуточную поддержку с помощью горячей линии. Специалисты консультируют пациентов и отвечают на любые вопросы, связанные с получением медпомощи по ОМС, приглашают на профилактические мероприятия.

• Защищают права пациентов на своевременное и качественное лечение и обследования.

Заблуждение 2. Задержки в получении медпомощи неизбежны - нужно просто ждать

Пациенты часто думают, что, если нет свободного времени для приема у врача или записи на обследование, придется ждать неделями или месяцами либо идти в платную клинику.

Реальность

ОМС устанавливает четкие сроки ожидания медицинской помощи после обращения:

- прием терапевта - не более 24 часов;

- консультация врача специалиста (лора, эндокринолога, аллерголога и т. д.) - не более 14 дней;

- прием онколога - не более 3 рабочих дней;

- УЗИ, МРТ, КТ - не более 14 дней после назначения, а при подозрении на онкологию - не более 7 рабочих дней.

Важно: при превышении сроков сразу обращайтесь в свою страховую компанию. Специалисты свяжутся с медорганизацией и помогут попасть на прием или обследование в установленные сроки. Если в вашей поликлинике это невозможно, вас запишут в другую ближайшую клинику - и все это бесплатно.

Заблуждение 3. При направлении на плановую операцию придется ждать освобождения койки

Пациенты нередко считают, что точную дату госпитализации определить нельзя - сроки зависят от загруженности больницы.

Реальность

Задержка госпитализации может привести к ухудшению состояния и осложнениям, а это прямое нарушение прав пациента. Законодательство устанавливает предельные сроки:

- ожидание обычной плановой медпомощи (операции, обследования) - не более 14 рабочих дней со дня выдачи направления;

- госпитализация для плановой помощи онкобольным и пациентам с заболеваниями сердца - не более 7 рабочих дней.

Что делать при нарушении сроков? Сообщите в страховую компанию. Специалист свяжется с администрацией больницы, чтобы пациент получил необходимую медпомощь.

Заблуждение 4. В больнице придется покупать лекарства самостоятельно или доплачивать за них

Распространено мнение, что полис ОМС не покрывает все необходимые препараты либо в больнице их нет, поэтому расходы ложатся на пациента.

Реальность

При стационарном лечении (в круглосуточном или дневном стационаре) пациенту бесплатно предоставляют базовые лекарства из перечня ЖНВЛП (жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов).

Как действовать

• Уточните у страховщика, входит ли нужное лекарство в перечень ЖНВЛП.

• Если входит, сообщите о проблеме с бесплатным получением препарата в стационаре.

• Страховая компания примет меры для обеспечения вас положенными медикаментами.

Заблуждение 5. Отстаивать свои права в системе ОМС бесполезно и даже опасно

Некоторые боятся, что врачи могут негативно отреагировать на жалобу, поэтому не пытаются защитить свои интересы при лечении по ОМС. Эксперты называют это заблуждением.

Реальность

Практика показывает, что обращение в страховую медицинскую организацию помогает. У СМО налажена система взаимодействия с пациентами и медорганизациями, а также разработаны четкие алгоритмы решения проблем. Страховщики поддерживают пациентов, и медработники это знают. Кроме того, эксперты СМО дают руководству поликлиник и больниц рекомендации по устранению недостатков в работе. В итоге выигрывают все.

Помощники пациентов в системе ОМС

Перечень доступной медпомощи по ОМС большой и постоянно расширяется. Есть вопросы о системе ОМС или столкнулись с нарушениями: отказом в медпомощи по ОМС, затягиванием сроков обследования или намеками на платные услуги? Помните, что полис ОМС - это не только документ для поликлиники, но и реальный инструмент защиты прав в сфере здравоохранения. Если вы застрахованы в компании «СОГАЗ-Мед», представители компании вам помогут: бесплатно разберутся в ситуации и добьются положенного по закону лечения. Просто позвоните по номеру 8-800-100-07-02, напишите на сайте sogaz-med.ru или зайдите в ближайший офис «СОГАЗ-Мед».

Реклама. АО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД». ИНН 7728170427. erid: 2W5zFHcvHKw